|
Oikeusturvavahinkoilmoitus
|
|
| ILMOITTAJA (Ohje) |
| Sukunimi * |
|
| Etunimi * |
|
| Katuosoite, postinumero ja postitoimipaikka * |
|
| Puhelinnumero |
|
| Sähköpostiosoite |
|
|
| VAKUUTUKSENOTTAJA (Ohje) |
| Nimi * |
|
| Henkilötunnus tai Y-tunnus * |
|
| Katuosoite, postinumero ja postitoimipaikka * |
|
| Onko vakuutuksenottaja ALV-velvollinen? |
ei valittu kyllä ei |
|
VAKUUTETTU, JOLLE OIKEUSTURVAA HAETAAN (Ohje)
(ellei sama kuin vakuutuksenottaja) |
| Nimi |
|
| Henkilötunnus tai Y-tunnus |
|
| Katuosoite, postinumero ja postitoimipaikka |
|
| Suostuuko vakuutettu, että vakuutusyhtiö voi asioida vahinkoasiassa sähköpostitse? * |
kyllä ei |
| Sähköpostiosoite |
|
|
| VAKUUTUKSEN TIEDOT (Ohje) |
| Vakuutusnumero |
|
| Mahdollinen aikaisempi vakuutusyhtiö |
|
|
| VAHINKOTAPAHTUMA (Ohje) |
| Onko kyseessä riita- vai rikos-asia * |
riita rikos |
| Vakuutettu on riita-asiassa: |
ei valittu kantaja vastaaja |
| Vakuutettu on rikosasiassa: |
ei valittu asianomistaja vastaaja |
Riidan syntymisajankohta tai rikosasian vireilletulon ajankohta
(pp.kk.vvvv) |
|
| Alustava arvio vaatimuksen määrästä (€) |
|
Selostus asiasta
(riita-asiassa ilmoita lisäksi, millä perusteella vakuutettu/vastapuoli kiistää esitetyn vaatimuksen) * |
|
|
| TIEDOT VASTAPUOLESTA (Ohje) |
| Nimi * |
|
| Katuosoite, postinumero ja postitoimipaikka |
|
|
MUUT OSALLISET (Ohje)
(Vakuutetun kanssa samalla puolella olevat) |
| Nimi ja vakuutusyhtiö |
|
|
| TUOMIOISTUIMEN JA OMAN ASIAMIEHEN TIEDOT (Ohje) |
| Tuomioistuin |
|
| Oletko antanut asiasi lakimiehen hoitoon? * |
ei kyllä |
| Nimi ja toimisto |
|
| Katuosoite, postinumero ja postitoimipaikka |
|
| Puhelinnumero |
|
| Sähköpostiosoite |
|
|
| LÄHETÄ MEILLE ERIKSEEN KOPIOT VAHINKOON LIITTYVISTÄ ASIAKIRJOISTA |
| Liitteet riita-asiassa |
Vaatimuskirje
Haastehakemus
Vastauskirje tai vastine
Oikeuden tuomio tai päätös
Muu selvitys tai asiakirja (esimerkiksi velkakirja, kauppakirja tai sopimus) |
|
|
| Liitteet rikosasiassa |
Haastehakemus
Oikeuden tuomio tai päätös
Muu selvitys tai asiakirja (esimerkiksi vahingonkorvausvaatimukset) |
|
| Jos haluat tulostaa täyttämäsi lomakkeen paperille ennen sen lähettämistä Ifille Lähetä -napilla, niin paina Tulosta-nappia ja toimi ruudulle tulevien ohjeiden mukaisesti.
|
|
|
|
